Afspraak maken

Nieuwe patiënten zijn van harte welkom!

Je kunt een afspraakverzoek versturen via onderstaande formulier, telefonisch een afspraak maken of een mail sturen naar afspraak@ergozelf.nl.

Werkgebied
Alle plaatsen binnen de gemeenten Bernheze, Oss, Maashorst

Afspraken 
Afspraken vinden in de praktijk of aan huis plaats (ca. 20 min. reistijd rondom Heesch).

Je kunt je afspraak tot uiterlijk 24 uur van te voren kosteloos telefonisch annuleren of wijzigen.

Afspraak verzoek

We nemen zo snel mogelijk contact met je op om de afspraak definitief met je in te plannen.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
––
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?

Overig

Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord